Poradnia online – pierwsza wizyta

1. Imię i nazwisko*

2. Data urodzenia*

3. Adres email*

4. Numer telefonu (opcjonalnie)

5. Aktualna masa ciała w kg*

6. Wzrost w cm*

7. Wymarzona masa ciała w kg*

8. Cel współpracy (proszę krótko opisać na czym najbardziej Ci zależy)

9. Płeć*
—Proszę wybrać opcję—KobietaMężczyzna

10. Czy znasz zawartość tkanki tłuszczowej w swoim ciele ?*

11. Czy znasz swój obwód w pasie/biodrach ?*

12. Jaka masa ciała najbardziej Ci odpowiada? Ważąc ile kg Twoje samopoczucie było najlepsze ?

13. Gdzie odczuwasz najbardziej dominujące otłuszczenie ciała?

14. Występujące choroby (np. cukrzyca, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, insulinooporność, RZS, niedoczynność tarczycy, nadczynność, Hashimoto, SIBO, zespół jelita drażliwego itd.)

15. Wyniki badań (jeżeli posiadasz wyniki badan laboratoryjnych dodaj je w formie załącznika)

16. Czy przyjmujesz leki przepisane przez lekarza? Jeżeli tak, to proszę wymienić nazwy oraz dawki.

17. Czy przyjmujesz suplementy diety? Jeżeli tak, to proszę napisać jakie oraz w jakich ilościach.

18. W jakich godzinach pracujesz, czy praca jest siedząca czy fizyczna?

19. Opisz krótko swój dzień, tj godzinę pobudki oraz zaśnięcia oraz typowe godziny posiłków

Pobierz dzienniczek żywieniowy.

20. Czy do tej pory często stosowałeś dietę redukcyjną? Ile razy? Jakie były efekty tej diety?

21. Czy masz stwierdzone alergie lub nietolerancje pokarmowe? Jeżeli tak to jakie?

22. Czy są produkty/posiłki, po których źle się czujesz? Jeżeli tak to jakie?

23. Czy miewasz zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego tj. zaparcia, biegunki, wzdęcia, gazy? Jak często?

24. Ile posiłków chciałabyś mieć w diecie? (preferowane 4-5 posiłków)

25. Wymień proszę produkty, których bardzo nie lubisz lub źle się po nich czujesz.

26. Wymień produkty oraz posiłki, które bardzo lubisz spożywać i chciałbyś mieć w diecie(o ile to będzie możliwe)

27. Ile razy w tygodniu spożywasz słodycze? Jaki najczęściej rodzaj słodyczy wybierasz i jakie są to porcje?

28. Jak często jadasz fast-foody oraz posiłki w restauracjach? Co najczęściej jesz poza domem?

29. Ile razy w tygodniu pijesz alkohol? Jaki najczęściej jest to rodzaj alkoholu oraz jakie objętości.

30. Czy pijesz kawę z mlekiem? Jeśli tak, to ile kaw z mlekiem w ciągu dnia?

31. Czy słodzisz kawę oraz herbatę? Jeśli, tak to ile łyżeczek?

32. Ile wody pijesz w ciągu dnia? Jaka to jest woda?

33. Czy masz aktywność fizyczną? Jeśli tak to jaki to rodzaj aktywności, ile czasu trwa oraz ile razy w tygodniu ją wykonujesz?

WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE PRZEZ DIETAMEDIKA.PL, NIP: 8393179341, REGON: 361587652, MOICH DANYCH OSOBOWYCH W CELU KONTAKTU ORAZ ODPOWIEDZI NA PRZESŁANĄ PRZEZE MNIE WIADOMOŚĆ, W ZGODZIE I NA ZASADACH OKREŚLONYCH W POLITYCE PRYWATNOŚCI.