Poradnia online – wizyta kontrolna

1. Imię i nazwisko*

2. Adres email*

3. Aktualna masa ciała w kg*

4. Wzrost w cm*

5. Jeżeli masz zdjęcia tabelki pomiarów to załącz tutaj:

6. Jak oceniasz realizację swojej ostatniej diety?*

Niewiele udało się z tego zrealizowaćDieta mogła być przestrzegana nieco lepiejMyślę, że dieta była przestrzegana dość dobrzeMyślę, że dieta była przestrzegana bardzo rzetelnieInne uwagi (np. odstępstwa od diety)

7. Inne uwagi (np. odstępstwa od diety)

8. Czy Twoja ostatnia dieta była dobrze do Ciebie dopasowana?

Nie bardzoŚrednioBardzo mi odpowiadała

9. Inne uwagi (np. sugestie i prośby do kolejnego jadłospisu)

10. Czy po wszystkich posiłkach czułaś/czułeś się dobrze?

11. Czy Twoja ostatnia dieta była ilościowo wystarczająca?*

Była dla mnie zbyt obfita, trudno było zjeść wszystkie posiłkiByła odpowiedniaPosiłki były zbyt małe
Inne uwagi

12. Jakie posiłki lub produkty zastosowane w diecie nie odpowiadały Ci?

13. Jakich posiłków lub produktów brakowało Ci w diecie?

14. Czy liczba posiłków pozostaje bez zmian?

taknie

15. Czy rozkład godzinowy dotychczasowych posiłków ma ulec zmianie?

taknie

WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE PRZEZ DIETAMEDIKA.PL, NIP: 8393179341, REGON: 361587652, MOICH DANYCH OSOBOWYCH W CELU KONTAKTU ORAZ ODPOWIEDZI NA PRZESŁANĄ PRZEZE MNIE WIADOMOŚĆ, W ZGODZIE I NA ZASADACH OKREŚLONYCH W POLITYCE PRYWATNOŚCI.